PRESCRIPCIÓN:

Núm. envases/unidades:

Duración del tratamiento

Posologia

Unidades

Pauta

Núm. orden dispensación

Fecha prevista dispensación

____ /_____ /_____    

Sustituyo por:

Justificar causa:                Firma del farmacéutico:

___Urgencia

___Desabastecimiento

___Otros

Advertencia para el farmacéutico:

Paciente (Nombre y apellidos, año de nacimiento y número de identificación)

(Consignar el medicamento - forma farmacéutica, vía de administración, dosis por unidad y unidades por envase)

Consultórios Clínica Sagrada Familia
Calle Torras i Pujalt 11-29, Despatx 3.3
08022 Barcelona - Telefono: 935 100 023

Prescriptor (Nombre, núm. colegiado, especialidad y firma)

Farmacia (NIF/CIF, datos de identificación, fecha de dispensación)

La validez de esta receta expira a los 10 días naturales de la fecha prevista para la dispensación // La medicación prescrita no superará los 3 meses de tratamiento //

La receta es válida para una única dispensación.

Se informa que sus datos serán incorporados en un archivo responsabilidad de: Clínica Tres Torres

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RECEPTA MEDICA